В государственное казенное учреждение
Астраханской области
"__________________________________________"
(наименование учреждения)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии)
____________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
гражданство ________________________________
(указывается гражданство)
СНИЛС ______________________________________
(указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета)
ИНН ________________________________________
(указывается идентификационный номер
налогоплательщика)
адрес места жительства, места пребывания
(фактического проживания): _________________
____________________________________________
(указывается адрес места жительства, места
пребывания (фактического проживания)
____________________________________________
контактный телефон (адрес электронной почты)
Представитель ______________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии)