ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении государственной услуги
___________________________________
(наименование Организации)
___________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
заявителя (представителя заявителя)
___________________________________
почтовый адрес (при необходимости)
___________________________________
(контактный телефон)
___________________________________
(адрес электронной почты)
___________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя заявителя)
Я, ________________________________, сообщаю об отказе в предоставлении
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
государственной услуги ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
на _______________________________________________________________________.
(наименование дополнительной общеобразовательной программы)
С правом повторного обращения в Организацию за предоставлением
государственной услуги ознакомлен(а).