Министру сельского хозяйства

                                        и продовольствия Ростовской области

                                        ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении субсидии на поддержку сельскохозяйственного

           производства по отдельным подотраслям растениеводства

        и животноводства в целях возмещения части затрат на уплату

                страховых премий, начисленных по договорам

                сельскохозяйственного страхования в области

___________________________________________________________________________

            (указать направление страхования: растениеводства,

                          и (или) животноводства)

___________________________________________________________________________

                 (полное наименование заявителя, название

                        муниципального образования)

ОГРН __________________ дата присвоения ОГРН ______________________________

            (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство

      и сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативов)

Паспорт серия _________ N _______ кем и когда выдан _______________________

                   (для индивидуальных предпринимателей)

Дата рождения _____________________________________________________________

                       (для индивидуальных предпринимателей)

ИНН ____________________ КПП (при наличии) ________________________________

Расчетный счет N ____________________ в ___________________________________

БИК ________________ Корреспондентский счет N _____________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________________

Место осуществления производственной деятельности:

___________________________________________________________________________

           (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

Телефон (___________) ______________________ Факс _________________________

E-mail (в обязательном порядке) ___________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ______________________________

    Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  части  затрат  на уплату

страховой    премии,   начисленной   по   договорам   сельскохозяйственного

страхования в области ____________________________________________________,

                              (указать направление страхования:

                            растениеводства и (или) животноводства)

в размере _______________ рублей ____ копеек на расчетный счет страховщика:

___________________________________________________________________________

                        (наименование страховщика)

ОГРН __________________ дата присвоения ОГРН ______________________________

ИНН _____________________ КПП (при наличии) _______________________________

Расчетный счет N _________________ в ______________________________________

БИК ________________ Корреспондентский счет N _____________________________

Подтверждаю, что __________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

имеет  электронную цифровую подпись (далее - ЭЦП) для подписания Соглашения

в   государственной   интегрированной   информационной  системе  управления

общественными финансами "Электронный бюджет".

    Настоящим сообщаю, что ___________________________________ находится на

                               (наименование заявителя)

_______________________________________ и использует/не использует право на

       (режим налогообложения)              (ненужное зачеркнуть)

освобождение  от  исполнения  обязанностей  налогоплательщика,  связанных с

исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость.

    Настоящим подтверждаю, что ___________________________________ является

                                   (наименование заявителя)

сельскохозяйственным  товаропроизводителем, который по состоянию на 1 число

месяца, в котором подана заявка о предоставлении субсидии, не является:

    иностранным  юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в

уставном   (складочном)   капитале   которого   доля   участия  иностранных

юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является  государство  или

территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством финансов Российской

Федерации   перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый  режим  налогообложения  и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении  финансовых  операций (офшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц,  в  совокупности превышает 50

процентов;

    лицом,  осуществляющим  производственную  деятельность не на территории

Ростовской области;

    получателем  средств  из  областного  бюджета,  из которого планируется

предоставление  субсидии  в  соответствии  с  правовым  актом Правительства

Ростовской  области,  и  не  планирую  получать  субсидию на основании иных

нормативных  правовых  актов Правительства Ростовской области на возмещение

части   затрат   на   уплату  страховой  премии,  начисленной  по  договору

сельскохозяйственного страхования в области ______________________ на ранее

                                      (растениеводства/животноводства)

заявленные _______________________________________________________________;

             (посевные площади или головы сельскохозяйственных животных)

    лицом,  деятельность которого приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

    лицом,  привлекавшимся  к  ответственности  за  несоблюдение запрета на

выжигание  сухой травянистой растительности, стерни, пожнивных остатков (за

исключением  рисовой  соломы)  на землях сельскохозяйственного назначения в

году, предшествующем году получения субсидии;

    лицом, находящимся в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков,

исполнителей)  в  связи с отказом от исполнения заключенных государственных

(муниципальных)  контрактов  о поставке товаров, выполнении работ, оказании

услуг   по   причине   введения   политических  или  экономических  санкций

иностранными   государствами,   совершающими   недружественные  действия  в

отношении Российской Федерации, граждан Российской Федерации или российских

юридических    лиц,   и   (или)   введением   иностранными   государствами,

государственными  объединениями  и  (или)  союзами и (или) государственными

(межгосударственными)     учреждениями     иностранных    государств    или

государственных объединений и (или) союзов мер ограничительного характера.

    Настоящим сообщаю, что ________________________________________________

                                  (наименование участника отбора)

является/не является плательщиком налога на добавленную стоимость, согласно

приложению N 2 к настоящему заявлению.

    Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленных  в составе заявки

сведений      и      согласие      на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации  об итогах

отбора,   на  включение  в  сводную  отчетность  по  Ростовской  области  и

представление  в  Минсельхоз  России  промежуточной (квартальной) и годовой

отчетности  о  финансово-экономическом  состоянии  по  формам  и  в  сроки,

установленные Соглашением.

    Опись  документов,  предусмотренных Положением о порядке предоставления

субсидии, прилагаю на ____ л. в 1 экз.

    В случае включения ____________________________________________________

                                   (наименование заявителя)

в  Реестр получателей субсидий и получения уведомления о принятии решения о

предоставлении  субсидии  обязуюсь  в  течение  2  рабочих  дней со дня его

получения подписать Соглашение в системе "Электронный бюджет".

    Неподписание __________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

Соглашения в установленный срок подтверждает отказ от заключения Соглашения

и получения субсидии.

В   случае  неполной  выплаты  субсидии  в  связи  с  уменьшением  и  (или)

недостаточностью  средств,  предусмотренных  федеральным  и (или) областным

бюджетами _______________________________________ претензий не имеет/имеет.

              (полное наименование заявителя)         (нужное подчеркнуть)

    Обязательно отметить:

уведомление об отказе предоставлении государственной услуги осуществить:

(выбранное отметить знаком V)

┌═‰

└═… с результатом  рассмотрения  заявки   буду   ознакомлен(а)   на   сайте