N п/п | Дата прекращения | Место осуществления медицинской деятельности | Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
1 | 2 | 3 | 4 |
________________________________ "______" ___________________
(печать (при наличии) и подпись
руководителя учреждения или ИП)