Действующий

Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование (в части предоставления лицензий, прекращения действия лицензий, внесения изменений в реестр лицензий) медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)" (с изменениями на 29 сентября 2023 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование (в части
предоставления лицензий, прекращения действия лицензий,
внесения изменений в реестр лицензий) медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Губернатора ЯНАО от 11.05.2023 N 40-ПГ)



В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа


ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")



    Регистрационный  N  ____________  лицензии  от  "___" ________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность

4.

Сокращенное наименование юридического лица

     (в случае, если имеется)

5.

Фирменное наименование юридического лица

     (в случае, если имеется)

6.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

7.

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица;

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

11.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), по которым прекращается деятельность

12.

Дата фактического прекращения медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

13.

Номер телефона,

     (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

в форме электронного документа


__________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании ________________________________________________.

                               (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.


"___" __________ 20__ г.                     _____________

                                               (подпись)

                            МП (при наличии)