ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Губернатора ЯНАО от 11.05.2023 N 40-ПГ)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ____________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма юридического лица | |
2. | Полное наименование юридического лица | |
3. | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
4. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
5. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
6. | Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя | |
7. | Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
11. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), по которым прекращается деятельность | |
12. | Дата фактического прекращения медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") | |
13. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
14 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | в форме электронного документа |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
действующего на основании ________________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
"___" __________ 20__ г. _____________
(подпись)
МП (при наличии)