Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N ____ лицензии от "__" __________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |
3 | Фирменное наименование (в случае если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица | |
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | |
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
9 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
10 | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности | |
11 | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" _______________ 20__ г. ____________________
М.П. (Подпись)
___________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность,
обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении
фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней
до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности