Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ___ лицензии от "__" ___________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |
3. | Фирменное наименование (в случае если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
9. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
10. | Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ | |
11. | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" _______________ 20__ г. _______________________
М.П. (Подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, обязан представить или
направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности не позднее чем
за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения