В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРЕЧЕНЬ ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)
_________________________________________________, ИНН ___________________,
(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
по результатам оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата
лицензионным требованиям, просит внести изменения в перечень заявляемых
работ (услуг), указанных в заявлении N _________ от "__" _______________ г.
о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензии) при
осуществлении
<*> медицинской деятельности
<*> фармацевтической деятельности
<*> деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в отношении которых установлено соответствие соискателя лицензии/лицензиата
лицензионным требованиям:
N п/п | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности | Перечень заявляемых работ (услуг) |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или
иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)
"__" _______________ 20__ г. М.П. ____________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Нужное указать.