Министерство здравоохранения Свердловской области
________________________ "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ
ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,
ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТОМ) N _______
По адресу:
___________________________________________________________________________
(место проведения оценки соответствия лицензионным требованиям)
На основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от
"__" _______________ 20__ г. N ________ была проведена ____________________
(документарная/выездная)
оценка соответствия лицензионным требованиям в отношении: _________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения выездной оценки соответствия лицензионным
требованиям:
"__" _______________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Общая продолжительность проведения оценки: ________________________________
(рабочих дней/часов)
Процедура оценки соответствия лицензионным требованиям проведена в
дистанционном формате с применением фотосъемки и (или) видеозаписи (указать
в случае использования)
Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области, с копией
приказа о проведении оценки соответствия лицензионным требованиям