Регистрационный номер: _____________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ/
ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИИ
_________________________________________________ ИНН ____________________,
(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
отзывает заявление о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр
лицензий регистрационный N ______________ от "__" _______________ 20__ г.
на осуществление:
<*> медицинской деятельности
<*> фармацевтической деятельности
<*> деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"__" _______________ 20__ г. М.П. ____________________
(Подпись)
--------------------------------
<*> Нужное указать