Наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
Адрес места нахождения
соискателя лицензии
(лицензиата)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от "__"
______________ г. N ___ и на основании заявления лицензиата о прекращении
осуществления _____________________________________________________________
(вид деятельности)
от "__" ___________ г. регистрационный входящий N _____________, прекратить
с "__" __________ г. действие лицензии на осуществление ___________________
(вид деятельности)
N __________ от "__" ___________ г., предоставленной ______________________
(лицензирующий орган)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, юридический адрес, ИНН, ОГРН)
Заместитель Министра подпись Ф.И.О.
Ф.И.О. ответственного исполнителя
телефон, адрес электронной почты