Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(ОГРН, ИНН)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
Выписку/сведения из реестра лицензий просим предоставить:
<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной
квалифицированной электронной подписью.
<*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении.
<*> На бумажном носителе лично.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать