1.3. Перечень медицинской мебели по следующей форме (отдельно по каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)
N п/п | Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам) | Наименование (с указанием торговой марки и модели) | Количество | Год выпуска | Номер, дата регистрационного удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель (индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________/_______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" _______________ 20__ г.