Основные сведения
Фамилия | _______________________________ |
Имя | _______________________________ |
Отчество (при наличии) | _______________________________ |
СНИЛС | _______________________________ |
ИНН | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _______________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _______________________________ |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | _______________________________ |
Адрес места жительства <3> | _______________________________ _______________________________ |
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <4> | _______________________________ (номер записи акта) |
_______________________________ (дата составления записи акта) | |
_______________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <5> | _______________________________ (номер записи акта) |
_______________________________ (дата составления записи акта) | |
_______________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
_______________________________ (Ф.И.О. умершего) | |
_______________________________ (дата смерти) | |
Место работы <6> | _______________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | _______________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | _______________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | _______________________________ |
Дополнительные сведения | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | _______________________________ |
2. Сведения о супруге заявителя <10> | |
Основные сведения | |
Фамилия | _______________________________ |
Имя | _______________________________ |
Отчество (при наличии) | _______________________________ |
СНИЛС | _______________________________ |
ИНН | _______________________________ |
Гражданство | _______________________________ |
Реквизиты записи акта о заключении брака | _______________________________ (номер записи акта) |
_______________________________ (дата составления записи акта) | |
_______________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _______________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _______________________________ |
Место работы <6> | _______________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | ______________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | _______________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | _______________________________ |
Дополнительные сведения | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
3. Сведения о детях заявителя <11> | |
Основные сведения | |
Фамилия | _______________________________ |
Имя | _______________________________ |
Отчество (при наличии) | _______________________________ |
СНИЛС | _______________________________ |
Гражданство | _______________________________ |
Реквизиты записи акта о рождении | _______________________________ (номер записи акта) |
_______________________________ (дата составления записи акта) (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _______________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _______________________________ |
Заявитель является для ребенка | _______________________________ родителем/ иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
Дополнительные сведения | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <12> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на день подачи заявления | |
┌═══‰
│ │ Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
└═══… военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных
образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего
образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
┌═══‰
│ │ Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за
└═══… исключением заявителя и детей, находящихся под опекой).
┌═══‰
│ │ Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению
└═══… суда.
┌═══‰
│ │ На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное
└═══… (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным
органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в
рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения
которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных
в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение
движимого имущества.
┌═══‰
│ │ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с
└═══… назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение",
"жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным
органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в
рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость
приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств,
предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на