Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Постановлением Правительства
Чукотского автономного округа от 2 июня 2016 года N 299 "Об утверждении
Порядка реализации мероприятий подпрограммы "Формирование доступной среды
жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения"
Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа", Департаментом социальной политики Чукотского
автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект
персональных данных обязан представить уполномоченным
лицам _______________________________________________ филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"
(наименование филиала)
в связи с назначением компенсации затрат на приобретение инвалидам, в том
числе детям-инвалидам, технических средств реабилитации, не входящих в
федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои
персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей)
(подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам
филиала ГБУ "ЧОКЦСОН".
________________ __________________
(дата) (подпись)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)