(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - уполномоченный орган)) | ||||||||||||
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг | ||||||||||||
N | ||||||||||||
(дата составления) | ||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
2. Пол | 3. Дата рождения | |||||||||||
4. Адрес места жительства: | ||||||||||||
почтовый индекс | город (район) | |||||||||||
село | улица | дом N | ||||||||||
корпус | квартира | телефон | ||||||||||
5. Адрес места работы: | ||||||||||||
почтовый индекс | город (район) | |||||||||||
улица | дом | телефон | ||||||||||
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___________________________________________________ | ||||||||||||
7. Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________________________________________________________ | ||||||||||||
9. Форма (формы) социального обслуживания | ||||||||||||
9.1. Уровень нуждаемости в уходе с указанием объема социального пакета долговременного ухода (количество часов в неделю) (нужное подчеркнуть): - первый уровень нуждаемости в уходе (в объеме 14 часов в неделю), - второй уровень нуждаемости в уходе (в объеме 21 час в неделю), - третий уровень нуждаемости в уходе (в объеме 28 часов в неделю). | ||||||||||||
10. Виды социальных услуг, не входящих в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых на условиях, установленных статьями 20, 31, 32 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации": | ||||||||||||