ФОРМА
заявления о внесении изменений в реестр лицензий
В Министерство экономики
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
Лицензиат (правопреемник или иное предусмотренное федеральным законом лицо)
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего его личность)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Лицензия _________________________________________________________________,
(регистрационный номер и дата выдачи лицензии)
выданная _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление деятельности _____________________________________________
(указывается вид деятельности)
___________________________________________________________________________