ФОРМА
уведомления о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности
В Министерство экономики
Омской области
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении осуществления лицензируемого
вида деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование,
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и
отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его
личность)
Адрес места нахождения (жительства) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия __________________________________________________________________
(дата предоставления лицензии и ее регистрационный номер)
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Уведомляет о намерении осуществлять _______________________________________
(указать лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N п/п | Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, которые указываются при необходимости к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии | Вид(ы) работ |