Председателю комитета по труду и занятости
населения Курской области
__________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________
(Ф.И.О. участника Государственной программы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне как участнику Государственной программы
единовременную выплату в размере __________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи сообщаю следующие сведения.
1. Сведения об участнике Программы
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________
1.3. Место рождения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________
___________________, серия _________________ N ____________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Свидетельство участника Государственной программы
___________ N _____________________________________________________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.6. С "____" _______________________ г. состою на регистрационном учете
по адресу (документ-основание при наличии временной регистрации):
___________________________________________________________________________