В ______________________________
________________________________
(наименование органа опеки
и попечительства)
от _____________________________
________________________________
________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
родителей, представителя
действующего на основании: _____
________________________________
________________________________
(реквизиты документов,
удостоверяющих личность
и полномочия представителя)
Реквизиты основного документа,
удостоверяющего личность
родителя, представителя:
________________________________
________________________________
________________________________
(указывается наименование
документа, номер, кем
и когда выдан)
Адрес места жительства
(пребывания):
________________________________
________________________________
Адрес почтового отправления: