В ___________________________
_____________________________
(наименование органа опеки
и попечительства)
от __________________________
_____________________________
(Ф.И.О. (последнее - при
наличии) несовершеннолетнего)
СОГЛАСИЕ РЕБЕНКА,
достигшего возраста 10 лет
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)
согласен(на) на изменение моего (моих) имени (фамилии) на имя (фамилию)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать желаемые имя (фамилию))
"___" __________ 20___ г. ________________________________
(подпись несовершеннолетнего)
Написано в присутствии ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии),
_______________________
подпись специалиста)