Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье, постоянно проживающей на территории Тульской области (кроме ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении)"

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________

     (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: ______________

Паспорт: _______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________

Дата рождения: __________________________

     (число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________

     (подпись специалиста)

Заявление

об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа

Количество (шт.)

Подпись в принятии документа

Дата _____________________

Подпись ___________________________

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20___ г., N _______

подпись специалиста __________