Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье, постоянно проживающей на территории Тульской области (кроме ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении)"

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _______________________,

(серия и номер)

выдан ___________,

(дата)

_____________________

(кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных)

Представитель субъекта персональных данных:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________

(адрес представителя субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа

и выдавшем его органе)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от

представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: государственному учреждению Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку с целью предоставления мне

_________________________________________________________________________

(наименование меры социальной поддержки)

_________________________________________________________________________

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр-т Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

______

________________________________

_____________________________

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)