(в ред. Приказа Министерства ЖКХ и ГЗН Пензенской области от 01.03.2023 N 26-20/ОД)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа)
Объяснения
к акту ___________________________
от "__" ________ ____ г. N _______
___________________________________________________________________________
(место составления)
Начато | __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г. |
Окончено | __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г. |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного на
проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
получены объяснения от:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица
(представителя), свидетелей, располагающих сведениями, имеющими значение
для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных
требований ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Адрес места регистрации и (или) жительства: ________________________
___________________________________________________________________________
4. Телефон: ___________________________________________________________
5. Иная информация: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________