Министерству экономического развития и промышленности Пензенской
области адрес местонахождения: ул. Некрасова, 24, г. Пенза, 440008
ОГРН _____________________, ИНН ___________________,
КПП: ____________________
от ___________________________________________________________________,
паспорт серии ____ N _____ выдан "__" ____ 20__ года
___________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: _________________
___________________________________________________,
адрес электронной почты: __________________________,
номер телефона: ____________________________________
Настоящим я, _________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", заявляю о согласии на распространение
Министерством экономического развития и промышленности Пензенской области
моих персональных данных с целью
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________ в следующем порядке:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Информационные ресурсы Оператора | Условия и запреты | Дополнительные условия |
общие персональные данные | ||||
специальные категории персональных данных | ||||
биометрические персональные данные | ||||
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с "___" ________
20__ г. по "____" ________ 20__ г.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои
персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан
немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также
сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
"___" __________ 20___ г.