┌════════════════════════════════┬════════════════════════════════‰ /\
│ Герб Хабаровского края │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______________│ │
│ │ │ │
│ ├════════════════════════════════┤ │
│ │ (фамилия) │ │
├════════════════════════════════┤ │ │
│ (наименование органа ├════════════════════════════════┤ │
│ государственного контроля │ (имя, отчество (последнее - при│ │
│ (надзора) │ наличии) │ │
│ │ │ │
│ Фото ├════════════════════════════════┤ │
│ 3 x 4 см │ (занимаемая должность) │ │ 60 мм
│ │ │ │
│ │ │ │
│ ________________ _____________│Должность │ │
│ (личная подпись) (дата выдачи)│лица, выдавшего │ │
│ │удостоверение _______ __________│ │
│ │ (подпись) (инициалы,│ │
│К удостоверению прилагается │ фамилия) │ │
│вкладыш │ │ │
│ │ МП │ │
└════════════════════════════════┴════════════════════════════════… \/
180 мм
<════════════════════════════════════════════════════════════════>