Заключение в целях обеспечения полноценным питанием беременной женщины при наличии показаний
Штамп медицинской организации
Дата выдачи "___"____________ 20__ г. N ________
1. В соответствии со статьей 9 Закона Кемеровской области от 17.02.2004
N 7-ОЗ "О здравоохранении" настоящее заключение выдано
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения беременной женщины)
проживающей по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
состоящей на учете по беременности при сроке беременности свыше 12 недель,
о том, что она имеет показание для обеспечения полноценным питанием:
__________________________________________________________________________.
(указать показание)
2. Дата постановки на учет по беременности: __________________________.
3. Срок беременности на дату постановки на учет по беременности:
__________________________________________________________________________.
4. Дата установления срока беременности свыше 12 недель: _____________.
5. Предполагаемая дата родов: ________________________________________.
Настоящее заключение выдано для назначения ежемесячной денежной выплаты
на обеспечение полноценным питанием беременной женщины и действительно с
"___"____________ 20__ г. по "___"__________ 20__ г. *
_______________________________________/ ___________/ _____________________
(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель
медицинской организации _____________/ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. * Период действия настоящего заключения определяется в