Форма заявления о внесении изменений в реестр лицензий
(наименование лицензирующего органа) | |
(почтовый адрес места нахождения лицензирующего органа) |
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
(изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма - для юридического
лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя)
просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности по
заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных
металлов, в связи с намерением осуществлять/прекратить (нужное подчеркнуть)
лицензируемый вид деятельности в месте, не предусмотренном реестром
лицензий.
Лицензия на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных
металлов, цветных металлов регистрационный номер _________________________,
предоставлена _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
"__" ___________ 20__ г.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (не
предусмотренные лицензией): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют
идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и
которые указываются при необходимости: в дополнение к почтовому адресу либо
вместо него при его отсутствии)