Главе Администрации
(уполномоченному лицу)
____________________________________________
(наименование муниципального образования)
____________________________________________
(Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)
от _________________________________________
(Ф.И.О.)
зарегистрированной (-го) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Телефон ____________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне ____________________________________________________,
паспорт: серия ________ N _________, выдан ________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) N ______________, социальную поддержку на внутридомовую
(внутриквартирную) газификацию жилого дома (квартиры), расположенного по
адресу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
социальную поддержку на внутридомовую (внутриквартирную) газификацию,
осуществляемую в соответствии с разделом 2 приложения к постановлению
Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее
перечисления на банковский счет подрядной организации _____________________
__________________________________________________________________________.
наименование подрядной организации
Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной