"Приложение N 10
к постановлению Администрации города Омска
от 4 апреля 2013 г. N 352-п
ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом
персональных данных для распространения
_________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
телефон: _______________________________________,
адрес электронной почты: _______________________,
почтовый адрес: _________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона "О персональных данных",
в целях ___________________________________________________________________
даю согласие ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика, основной
государственный регистрационный номер оператора)
на обработку в форме распространения своих персональных данных.
Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме
распространения которых я даю согласие:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешение к распространению (да/нет) | Условия и запреты |
фамилия | |||
имя | |||
отчество (при наличии) | |||
год рождения | |||
месяц рождения | |||
дата рождения | |||
место рождения | |||
адрес | |||
семейное положение | |||
образование | |||
профессия | |||
доходы | |||
Специальные категории персональных данных | состояние здоровья | ||
сведения о судимости | |||
Биометрические персональные данные | цветное цифровое фотографическое изображение лица |
Сведения об информационных ресурсах оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
Информационный ресурс | Действия с персональными данными |
Настоящее согласие дано на срок ______________________.