Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги "Назначение выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (с изменениями на 2 июня 2023 года)

Рекомендуемая форма

Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения

по

(городу, району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(данные документа, удостоверяющего личность),

(адрес места жительства)

(данные документа,

подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

     (причина нарушения условий жизнедеятельности),

(дата нарушения условий жизнедеятельности),

на моих несовершеннолетних детей:

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

2.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(данные документа, удостоверяющего личность)

2.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения)

(данные документа, удостоверяющего личность)

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет:

Расчетный счет:

Наименование банка:

БИК

ИНН

КПП

Номер банковской карты

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)