Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги "Назначение выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (с изменениями на 2 июня 2023 года)

Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения

по

(городу, району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(данные документа, удостоверяющего личность),

(адрес места жительства) выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

(причина нарушения условий жизнедеятельности),

(дата нарушения условий жизнедеятельности),

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет:

Расчетный счет:

Наименование банка:

БИК

ИНН

КПП

Номер банковской карты

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)