УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования | |||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
М.П. | |||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации | |||||||||||||
(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | |||||||||||||
Комиссия, действующая на основании | , в составе | ||||||||||||
Председатель комиссии: | |||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||
Провела | обследование условий жизнедеятельности заявителя: | ||||||||||||
(дата) | |||||||||||||
Ф.И.О. заявителя: | |||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||
Факт проживания в жилом помещении | |||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||||
установлен/не установлен на основании | . | ||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | ||||||||||||
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: | |||||||||||||
Характер нарушения условий жизнедеятельности: | |||||||||||||
Критерий нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении: | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Доступно/недоступно |
2) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | Нарушено/не нарушено |
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении. | ||||
Факт нарушения условий жизнедеятельности | ||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. | ||||
(нужное подчеркнуть) | ||||
Председатель комиссии: | ||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||
Члены комиссии: | ||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||
С заключением комиссии ознакомлен: | ||||
заявитель | ||||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||||