Рекомендуемая форма | |||||||||||||
Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения | |||||||||||||
по | |||||||||||||
(городу, району) | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю | |||||||||||||
несовершеннолетнего или недееспособного лица, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), | (дата рождения), | ||||||||||||
(данные документа, удостоверяющего личность), | |||||||||||||
(адрес места жительства), | |||||||||||||
(данные документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области, | |||||||||||||
моим несовершеннолетним детям: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), | (дата рождения), | ||||||||||||
(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер | |||||||||||||
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного | |||||||||||||
компетентным органом иностранного государства), | |||||||||||||
(реквизиты | |||||||||||||
постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), | (дата рождения), | ||||||||||||
(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер | |||||||||||||
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного | |||||||||||||
компетентным органом иностранного государства), | |||||||||||||
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||||
иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), | |||||||||||||
(дата рождения), | |||||||||||||
(данные документа, удостоверяющего личность), | |||||||||||||
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), | |||||||||||||
(дата рождения), | |||||||||||||
(данные документа, удостоверяющего личность), | |||||||||||||
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||||||||||||
Контактные данные заявителя: | |||||||||||||
Телефон: | |||||||||||||
Банковские реквизиты для выплаты: | |||||||||||||
Лицевой счет: | |||||||||||||
Расчетный счет: | |||||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||||
БИК | |||||||||||||
ИНН | |||||||||||||
КПП | |||||||||||||
Номер банковской карты | |||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||