Рекомендуемая форма | |||||||||||
Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения | |||||||||||
по | |||||||||||
(городу, району) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Прошу назначить мне, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), | |||||||||||
(дата рождения), | |||||||||||
(данные документа, удостоверяющего личность), | |||||||||||
(адрес места жительства) выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области, | |||||||||||
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||||||||||
Контактные данные заявителя: | |||||||||||
Телефон: | |||||||||||
Банковские реквизиты для выплаты: | |||||||||||
Лицевой счет: | |||||||||||
Расчетный счет: | |||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||
БИК | |||||||||||
ИНН | |||||||||||
КПП | |||||||||||
Номер банковской карты | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||