Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (с изменениями на 2 июня 2023 года)

Рекомендуемая форма

Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения

по

(городу, району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(данные документа, удостоверяющего личность),

(адрес места жительства),

(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(ам) семьи

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии))

погибшего (умершего)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области,

моим несовершеннолетним детям:

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

2.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(данные документа, удостоверяющего личность),

2.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

(дата рождения),

(данные документа, удостоверяющего личность)

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет:

Расчетный счет:

Наименование банка:

БИК

ИНН

КПП

Номер банковской карты

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)