Рекомендуемая форма | ||||||||||||
Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения | ||||||||||||
по | ||||||||||||
(городу, району) | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
Прошу назначить мне, | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), | ||||||||||||
(дата рождения), | ||||||||||||
(данные документа, удостоверяющего личность), | ||||||||||||
(адрес места жительства) выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой | ||||||||||||
необходимости: | ||||||||||||
(причина утраты), | (дата утраты), | |||||||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | ||||||||||||
Контактные данные заявителя: | ||||||||||||
Телефон: | ||||||||||||
Банковские реквизиты для выплаты: | ||||||||||||
Лицевой счет: | ||||||||||||
Расчетный счет: | ||||||||||||
Наименование банка: | ||||||||||||
БИК | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
КПП | ||||||||||||
Номер банковской карты | ||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |