УТВЕРЖДАЮ | ||||||||||||||
Глава муниципального образования | ||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации | ||||||||||||||
(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | ||||||||||||||
Комиссия, действующая на основании | , | |||||||||||||
в составе | ||||||||||||||
Председатель комиссии: | ||||||||||||||
Члены комиссии: | ||||||||||||||
Провела | обследование утраченного имущества первой необходимости: | |||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||
Адрес места жительства: | ||||||||||||||
Ф.И.О. заявителя: | ||||||||||||||
Факт проживания в жилом помещении | ||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||||
установлен/не установлен на основании | . | |||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | |||||||||||||
Список утраченного имущества первой необходимости | ||||||||||||||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание | ||||||||||||
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||||||||||||||
холодильник | ||||||||||||||
газовая плита (электроплита) | ||||||||||||||
шкаф для посуды | ||||||||||||||
Предметы мебели для приема пищи: | ||||||||||||||
стол | ||||||||||||||
стул (табуретка) | ||||||||||||||
Предметы мебели для сна: | ||||||||||||||
кровать (диван) | ||||||||||||||
Предметы средств информирования граждан: | ||||||||||||||
телевизор (радио) | ||||||||||||||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||||||||||||||
насос для подачи воды | ||||||||||||||
водонагреватель | ||||||||||||||
котел отопительный (переносная печь) | ||||||||||||||
Факт утраты имущества первой необходимости | ||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||||
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. | ||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
Председатель комиссии: | ||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
Члены комиссии: | ||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
С заключением комиссии ознакомлен: | ||||||||||||||
заявитель | ||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||