Об организации лабораторной диагностики новой коронавирусной инфекции в лабораториях учреждений здравоохранения Свердловской области (с изменениями на 5 июня 2023 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 26.01.2024 N 166-п)

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 января 2022 г. N 111-п

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ

НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного исследования на новую коронавирусную инфекцию

Название медицинской организации ___________________________

Регистрационный номер ______________________________________

Ф.И.О. (разборчиво) ________________________________________

N медицинского полиса ______________________________________

Пол (м/ж) _______ Дата, месяц, год рождения ________________

Адрес: субъект РФ ______________ город/район _______________

улица ___________ дом/квартира ___ сот. тел. _______________

Место работы/учебы, адрес __________________________________

Прибыл из-за рубежа/другого субъекта РФ: страна/субъект ___________________

Дата прибытия в область ____________________

Основание для обследования:

Медицинский работник (указать ЛПО) _________________________

____________________________________________________________