Действующий

Об утверждении Административного регламента департамента экономики Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции)" (с изменениями на 30 июля 2024 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. приказа Департамента экономики Ямало-Ненецкого автономного округа от 30.06.2023 N 258-О)



                                         В департамент экономики

                                         Ямало-Ненецкого автономного округа


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции


Руководитель или иное уполномоченное лицо: ________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

                                   (вид документа, серия, номер, кем выдан,

                                                 когда выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица <35>: _______________________________

___________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица <36>: __________________________


Юридический адрес <37>: ___________________________________________________

                          (индекс, субъект РФ, район, город, улица, дом,

                                   корпус, строение, квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе <38>:


ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН <39> ____________________________


Наименование банка ________________________________________________________

Номер расчетного счета: ___________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ________________________________________________________