Штамп медицинской организации
Направление
на позитронно-эмиссионную томографию
Направление N ______
Медицинская организация, в которую направляется пациент:
Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Место проживания
___________________________________________________________________________
Предварительный диагноз (по TNM, если применимо)
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10
___________________________________________________________________________
Дата направления на исследование
___________________________________________________________________________
Медицинская организация, выдавшая направление
___________________________________________________________________________
Анамнез
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведены подтверждающие диагноз исследования (отметить, дополнить): КТ,
МРТ, УЗИ, биопсия и др.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование
Обоснование