Действующий

Об организации проведения позитронно-эмиссионной томографии на территории Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования



Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 апреля 2022 г. N 881-п


Штамп медицинской организации


                                Направление

                   на позитронно-эмиссионную томографию


Направление N ______

Медицинская организация, в которую направляется пациент:


Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________________

Дата рождения

___________________________________________________________________________

Место проживания

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (по TNM, если применимо)

___________________________________________________________________________

Код по МКБ-10

___________________________________________________________________________

Дата направления на исследование

___________________________________________________________________________

Медицинская организация, выдавшая направление

___________________________________________________________________________

Анамнез

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведены подтверждающие диагноз исследования  (отметить,  дополнить):  КТ,

МРТ, УЗИ, биопсия и др.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование

Обоснование