О внесении изменений в административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в собственности городского округа муниципального образования город Иркутск или государственная собственность на которые не разграничена, без проведения торгов", утвержденный постановлением администрации города Иркутска от 21 июня 2016 года N 031-06-578/6

Мэру города Иркутска

для гражданина: фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

___________________________________

для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия

__________________________________

почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем (представителем заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАПРАВЛЕНИИ ТЕХНИЧЕСКОГО ПЛАНА ГАРАЖА

Направляю технический план гаража, расположенного на земельном участке, находящемся в собственности муниципального образования город Иркутск или государственная собственность на который не разграничена (нужное указать), с кадастровым номером _______________, площадью __________ кв. м, расположенном по адресу: _________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка: ______________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги.

Способ получения результата муниципальной услуги: ________________________________________________________________.

(указать: лично, либо посредством почтового отправления, либо в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания такого документа, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")

Приложение:

1) технический план гаража;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае если с заявлением обратился представитель.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)".