1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста (в состав семьи включаются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы).
Сведения о доходах указываются за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Вид родства к заявителю | Основное занятие <1> | Место работы и должность или место учебы в настоящее время | Вид дохода | Сумма дохода за 3 мес., руб. |
1 | Заявитель | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности) | ||||||
Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки) | ||||||||
Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов) | ||||||||
2 | Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности) | |||||||
Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки) | ||||||||
Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов) | ||||||||
3 | Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности) | |||||||
Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки) | ||||||||
Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов) | ||||||||
4 | Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности) | |||||||
Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки) | ||||||||
Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов) | ||||||||
5 | Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности) | |||||||
Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки) | ||||||||
Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов) |
________________
<1> Работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)
выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме
_________________________________ руб., удержанные по исполнительному листу
N _____ от _____________ в пользу _________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу
которого производится удержание)