О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 13.08.2012 N 105-пк

Форма заявления

о предоставлении водного объекта в пользование <1>

В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени

Заявление

Сведения о заявителе:

полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): _________________________________________

_________________________________________________________________________

место нахождения юридического лица: _______________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) ____________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактная информация: номер телефона ____________________________________,

адрес электронной почты _________________________________________________,

почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________________

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Прошу предоставить в пользование _________________________________________

________________________________________________________________________

наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения

________________________________________________________________________

береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся

________________________________________________________________________

в государственном водном реестре

место расположения заявленной к использованию части водного объекта: _________________________________________________________________________

указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии

________________________________________________________________________

(границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование

________________________________________________________________________

(координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования)

________________________________________________________________________

координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости

Вид, цель и срок водопользования ___________________________________________

_________________________________________________________________________

параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) __________________________

_________________________________________________________________________

регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений ______________________________________________

(указывается в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры

_________________________________________________________________________

(рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией

_________________________________________________________________________

площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства)

_________________________________________________________________________

на водных объектах с акваторией площадью больше 200 га, образованных до 1980 года

водоподпорными сооружениями на водотоках

регистрационный номер лицензии на пользование недрами ___________________

______________________________________________________________________

(указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых)

Приложение: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

В личный кабинет Регионального портала

Способ получения результата

Представитель заявителя ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ ______________________________________________

(подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей))

--------------------------------

<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)