Учреждение: Главный врач | Медицинский работник: ____________________________________ (ФИО) Паспорт: ____________________________________ Адрес регистрации: ____________________________________ Адрес фактического проживания: ___________________________________ СНИЛС/уведомление по форме АДИ-РЕГ ____________________________________ Телефон: ____________________________________ Адрес электронной почты: ____________________________________ |
____________________/______________ (подпись главного врача) МП | ____________________/________________ (подпись Медицинского работника) |