Учреждение: Главный врач | Медицинский работник: ___________________________________ (ФИО) Паспорт: ___________________________________ Адрес регистрации: ___________________________________ Адрес фактического проживания: ___________________________________ СНИЛС/уведомление по форме АДИ-РЕГ ___________________________________ Телефон: ___________________________________ Адрес электронной почты: ____________________________________ |
____________________/_______________ (подпись главного врача) МП | ____________________/_______________ (подпись Медицинского работника) |