ФОРМА
____________________________________ (должность, фамилия и инициалы руководителя учреждения здравоохранения) от _________________________________ (ФИО заявителя) ____________________________________ (должность заявителя) Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Адрес фактического проживания: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Телефон: ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении частичной компенсации арендной платы | |
Прошу предоставить мне компенсацию арендной платы жилья по договору аренды (найма) жилья в рамках реализации постановления Правительства Пермского края от ___________________ N ______ "___________________________________________". Компенсацию арендной платы жилья прошу перечислять ежемесячно по следующим реквизитам: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления единовременной компенсационной выплаты, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в учреждение здравоохранения. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |
"_____" ______________ 202__ г. | ___________________________________ (подпись заявителя) |