ФОРМА
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (наименование территориального управления) от __________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) ____________________________________ (дата рождения гражданина) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ____________________________________ (адрес проживания (пребывания) ____________________________________ (контактный телефон, e-mail) | |
Заявление о предоставлении срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, оказавшимся в трудной жизненной ситуации | |
Прошу оказать мне материальную помощь по следующим обстоятельствам _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются условия проживания и состав семьи) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Материальную помощь прошу перечислить по следующим реквизитам: | |
Банк получателя | |
ИНН | |
КПП | |
БИК | |
Номер счета | |
Лицевой счет |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________________________________ (согласен/не согласен) | ||
_________________ (подпись) | (_______________________) (Ф.И.О.) | "____" ____________________ г. дата заполнения заявления |