(введено Приказом Министерства социального развития Пермского края от 21.10.2022 N 33-01-03-942)
ФОРМА
Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи |
Адрес места жительства заявителя __________________________________________ Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________ Члены семьи заявителя, степень родства _____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Установление факта нарушения жизнедеятельности ___________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ |
Решение комиссии: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Председатель комиссии ________________________________________________________________________ (дата, подпись, фамилия, имя, отчество) Члены комиссии: ________________________________________________________________________ (дата, подпись, фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________ (дата, подпись, фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________ (дата, подпись, фамилия, имя, отчество) |