ФОРМА
Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате _________________________________________________________________________ наименование чрезвычайного происшествия |
Адрес места жительства ____________________________________________________ Ф.И.О. пострадавшего/потерпевшего _________________________________________ Члены семьи пострадавшего/потерпевшего, степень родства _____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата начала нарушения жизнедеятельности ___________________________________ Характер нарушения жизнедеятельности: |
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Значение критериев нарушения условий жизнедеятельности | Примечание |
Невозможность проживания пострадавшего в жилом помещении | ||
Степень повреждения жилого помещения (состояние водоснабжения, электроснабжения, теплоснабжения) | ||
Степень повреждения имущества первой необходимости |
Вывод: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина ________________________ и членов его семьи ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Руководитель территориального управления Министерства _________________________________________________________________________ (дата, подпись, фамилия, имя, отчество) |