Действующий

Об утверждении порядков предоставления срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, и признании утратившими силу отдельных приказов Министерства социального развития Пермского края (с изменениями на 17 января 2024 года)



Приложение 2
к Порядку
предоставления срочной
социальной услуги материальной
помощи гражданам, признанным
нуждающимися, оказавшимся
в трудной жизненной
ситуации



ФОРМА

Заключение

об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

гражданина и членов его семьи в результате

_________________________________________________________________________

наименование чрезвычайного происшествия

Адрес места жительства ____________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего/потерпевшего _________________________________________

Члены семьи пострадавшего/потерпевшего, степень родства _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата начала нарушения жизнедеятельности ___________________________________

Характер нарушения жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности

Значение критериев нарушения условий жизнедеятельности

Примечание

Невозможность проживания пострадавшего в жилом помещении

Степень повреждения жилого помещения (состояние водоснабжения, электроснабжения, теплоснабжения)

Степень повреждения имущества первой необходимости

Вывод:

факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина ________________________

и членов его семьи ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления Министерства

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество)